こんにちは算定チームです。
先日、レセプト返戻・査定対策セミナーに参加いたしました。
返戻・査定もレセプトを審査する機関で記載内容が適当でないとみなされた場合差し戻されますが、返戻はレセプト返却後修正して再請求が可能に対して、査定はレセプトの返却はされず、再請求を行うこともできません。報酬の請求自体を認めないか、減点された報酬の支払いになり、返戻よりも厳しい内容です。ただし査定に異議がある場合には、審査支払機関に再審査の申し立てをすることができます。
返戻は払い月が遅れてしまうデメリットがありますし、査定も避けたいところです。
そこで、審査する機関でどのような点検方法がなされているかを知り、返戻の原因や対策を理解し業務のスキルアップを図ることが重要になってきます。
診療報酬は「突合点検」「縦覧点検」というチェックが行われています。
「突合点検」は医科レセプトと調剤レセプトを照合して医科レセプトに記載された傷病名と調剤レセプトに記載された医薬品は適応か、投与量及び投与日数が制限を超えていないか、などが点検されます。
「縦覧点検」は請求月のレセプトだけではなく、審査機関側では過去のものとも点検がされています。同一医療機関において同一患者の当月分医科レセプトと過去直近6か月分の複数月のレセプトの組合せを対象とし照合して診療行為の回数や過去の経緯とのつじつまがあっているか確認がなされます。
例えば３月に１回を限度として算定できる診療行為が３月に２回以上算定されていないか等が点検されます。
突合点検・縦覧点検されても査定されないよう、毎日の算定を注意して業務に励みたいと思います。
また、傷病名等のみでは診療内容の説明が不十分と思われる場合は、「症状詳記」を医師が作成し、診療行為の正当性を説明するため、レセプトに補足説明を記載することもあります。

以上、最後まで読んでくださりありがとうございます。