こんにちは！算定チームです！

在宅医療の現場では、患者さまの体調の変化に気づき、適切な治療をサポートするために『検査』が重要な役割を果たしています。
血液検査や尿検査、心電図検査など、さまざまな検査を実施していますが、保険請求には査定や返戻のリスクもあるため、日々の記録や算定には十分な注意が必要です。
査定や返戻の理由を分析し、それを業務に活かしていくことが大切です！

◆◆「検査の保険請求」日々の対策◆◆

● 検査の実施理由が明確かどうか
「なぜこの検査が必要なのか」をカルテに明記してあるか確認し、保険病名として適応しているか確認します。
注意点： 病名との整合がないと「医学的適応なし」とされ、査定されるケースがあります。
→（事例）「超音波検査（断層撮影法）」に対して、左大腿骨骨折（疑い）は保険病名の不適応と判断され減点

● 同日に複数検査を実施する場合の根拠
複数検査は、それぞれに医学的な必要性があるのか、同一疾患の評価目的なのか確認します。
注意点： 採血料の併算定にも注意。
→（事例）血液採取（B-V・B-C）が同一日に複数算定され、1日1回限りのルールに反して査定

● 定期検査は慎重に
在宅では「定期的に血液検査をしています」といったケースもありますが、定期的な実施のみでは査定対象になることがあります。
体調の変化や服薬調整の必要性といった具体的な理由と結びつけて確認します。
注意点： 実施間隔が短いと「過剰」と判断されるケースも。
病名の見直しや、必要であれば検査の必要性を症状詳記に記入します。
→（事例）「NT-proBNP」や「HbA1c」が、傷病名や状態・病態等より過剰と判断される

● 検査後の流れも確認しよう！
検査結果に基づいた診療の流れや治療方針の記録を確認しておくと、算定の説得力が増します。
また、その病名が確定しているか、疑い病名であるかを医師に確認します。
注意点： 保険病名が内容に合致していないと、適応外とされる可能性があります。
→（事例）超音波検査に対し、根拠記載がなく「適応なし」と判断され減点

◆◆最後に◆◆
「なぜその検査が必要なのか」を丁寧に記録していくことが、査定を防ぐための大切なポイントだと思います。
正確な算定は、患者さまの安心にもつながるものです。これからも前向きに取り組んでいきます！

以上、最後までお読みいただき、ありがとうございました。